Des études contrôlées récentes suggèrent que les jeunes femmes atteintes de diabète de type 1 ont 2,4 fois plus de risque de développer un trouble de l’alimentation que les femmes sans diabète de même âge.1 La restriction de l’insuline (c’est-à-dire l’administration de doses d’insuline réduites ou l’omission complète des doses nécessaires) est un symptôme de trouble de l’alimentation propre au diabète de type 1, car la glycosurie induite intentionnellement entraîne une perte de poids lorsque les calories se déversent dans l’urine. Bien qu’il ne s’agisse pas d’un diagnostic médical formel, la couverture de ce numéro dans la presse populaire utilise le terme « Diabulimia. »
Les données de l’essai Diabetes Complications and Control ont montré qu’une prise en charge intensive du diabète par l’insuline pouvait prévenir les complications médicales, telles que la rétinopathie, la neuropathie et la néphropathie. Cependant, il a également montré qu’une gestion intensive de l’insuline est associée à une prise de poids.2,3 Il se peut que les objectifs actuels de gestion intensive du diabète augmentent le risque de développer un trouble de l’alimentation. Certains chercheurs soutiennent que l’attention portée aux portions alimentaires (en particulier aux glucides), à la glycémie, au poids et à l’exercice qui constitue le traitement médical standard recommandé pour le diabète de type 1 est parallèle à la réflexion rigide sur la nourriture et l’image corporelle caractéristique des femmes qui ont des troubles de l’alimentation mais qui ne sont pas diabétiques.
Outre la restriction de l’insuline pour la perte de poids, les femmes souffrant de troubles de l’alimentation et de diabète de type 1 ont généralement des symptômes similaires à ceux des femmes sans diabète qui ont des troubles de l’alimentation. Les principaux symptômes du trouble de l’alimentation comprennent la poursuite d’un idéal corporel excessivement mince, des habitudes alimentaires caractérisées par une restriction calorique et / ou des épisodes de frénésie alimentaire, et l’utilisation du poids corporel et de la forme pour déterminer l’estime de soi. Les troubles de l’alimentation se chevauchent souvent avec des symptômes de dépression et d’anxiété. Le diabète de type 1 peut également augmenter le risque de dépression et d’anxiété d’une personne. À ce titre, les cliniciens travaillant avec des adolescentes et des femmes adultes atteintes de diabète devraient être attentifs aux indications d’humeur dépressive ou anxieuse, de préoccupations concernant le poids et la forme corporelle, de schémas inhabituels d’exercice (parfois accompagnés ou suivis d’hypoglycémie fréquente) et de plans de repas inhabituellement faibles en calories. Des élévations inexpliquées des valeurs de l’hémoglobine A1c (HbA1c) et des problèmes répétés d’acidocétose diabétique (ACD) devraient soulever des préoccupations concernant le problème spécifique de la restriction de l’insuline.
Une restriction généralisée et intermittente de l’insuline a été rapportée chez les femmes atteintes de diabète de type 1. Cependant, ce comportement ne se limite pas aux femmes qui répondent à des critères diagnostiques formels pour les troubles de l’alimentation. Une étude a révélé que 31% des femmes ont déclaré une restriction intentionnelle de l’insuline. Les taux de restriction ont atteint un sommet à la fin de l’adolescence et au début de l’âge adulte.4 Il se peut que la restriction de l’insuline devienne un problème plus important chez les adolescents plus âgés, à mesure que la surveillance parentale de l’administration d’insuline diminue, puis continue de progresser tout au long du début de l’âge adulte. Une fois établi comme un modèle de comportement de longue date, le problème de restriction fréquente et habituelle de l’insuline peut être particulièrement difficile à traiter. Pour cette raison, la détection et l’intervention précoces semblent être importantes.
Des études montrent que la restriction récurrente de l’insuline expose les femmes à un risque accru de complications médicales du diabète.5,6 Les femmes signalant ce comportement ont également un taux d’HbA1c plus élevé, un risque plus élevé de développer des infections, des épisodes d’ACD plus fréquents et des visites à l’hôpital et aux urgences plus fréquentes que les femmes qui ne restreignent pas l’insuline. En effet, une étude de suivi de 11 ans rapporte que la restriction de l’insuline entraînait plus de trois fois plus de risque de mortalité après contrôle de l’âge, de l’A1c et de l’indice de masse corporelle. L’âge du décès était plus jeune chez les restricteurs d’insuline, l’âge moyen du décès étant de 45 ans, comparativement à 58 ans chez les personnes ayant déclaré une utilisation appropriée de l’insuline.7
Les comportements alimentaires désordonnés sont souvent bien cachés et niés. Les patients diminuent leur fréquence de surveillance de la glycémie, « oublient » d’apporter des enregistrements de glycémie aux rendez-vous médicaux et trouvent également des moyens d’influencer les lecteurs de glycémie afin qu’ils enregistrent la glycémie à portée. Une technologie de mesure plus sophistiquée, telle qu’une plus grande capacité de mémoire et un chargement des données, représentent des avancées en matière de traitement qui pourraient faciliter la détection précoce. L’adoption plus large des capteurs de glucose en continu pourrait devenir la prochaine avancée dans ce domaine, car les capteurs offrent aux patients et aux prestataires la possibilité d’analyser les tendances des fluctuations quotidiennes de la glycémie. À l’heure actuelle, cependant, il n’est pas clair comment les patients restreignant l’insuline réagiront à ce nouveau niveau de détail dans la surveillance de la glycémie. Certains patients peuvent utiliser ces informations nouvellement disponibles comme motivation pour améliorer leur glycémie tandis que d’autres peuvent les trouver accablantes et se désengager davantage. De plus, il se peut que l’accès à de telles informations détaillées sur les profils de glycémie soit mal utilisé par les femmes qui ont l’intention d’utiliser l’hyperglycémie pour la purge calorique.
Peu de recherches ont été effectuées pour déterminer les meilleures approches thérapeutiques pour le problème de la restriction de l’insuline. Cependant, les normes fondées sur des données probantes pour les traitements des troubles de l’alimentation appuient fortement une approche d’équipe multidisciplinaire. Lorsqu’elle est conçue pour traiter un patient atteint de diabète de type 1 et d’un trouble de l’alimentation, une telle équipe devrait comprendre un diabétologue, un éducateur en diabète, un nutritionniste ayant une formation dans le traitement des troubles de l’alimentation et des patients diabétiques, un psychiatre pour l’évaluation et le traitement psychopharmacologiques et un professionnel de la santé mentale pour fournir une thérapie individuelle.
En raison de la complexité médicale causée par ces deux affections, les patients diabétiques et les troubles de l’alimentation nécessitent une surveillance médicale plus importante que les patients diabétiques seuls. Un traitement hospitalier médical et psychiatrique peut être nécessaire jusqu’à ce que les patients soient suffisamment stables sur le plan médical pour suivre un traitement ambulatoire hebdomadaire. Des rendez-vous mensuels avec le diabétologue ou l’infirmière éducatrice peuvent être nécessaires, ainsi que des rendez-vous mensuels avec un nutritionniste. Des tests de laboratoire (en particulier l’HbA1c et les électrolytes) et des contrôles de poids doivent avoir lieu à chacun des rendez-vous médicaux et être partagés avec les professionnels de la santé mentale qui les traitent. Afin de fournir le meilleur traitement de qualité, une communication ouverte et fréquente entre les membres de l’équipe est essentielle. Les nouvelles technologies visant à améliorer la précision, la rapidité et la rentabilité des résultats de laboratoire au point de service et à rendre leur utilisation largement disponible dans la pratique courante permettraient d’améliorer le traitement.
De nombreux patients peuvent ne pas avoir accès à un traitement approprié parce qu’il est difficile de trouver des praticiens de la santé mentale ayant à la fois une expérience de traitement du diabète et des troubles de l’alimentation. Le traitement futur peut s’appuyer sur Internet et d’autres technologies de transition à distance qui permettraient aux patients d’avoir un meilleur accès à la consultation avec des équipes de traitement expérimentées. De telles technologies seraient également utiles pour offrir une formation spécialisée et des consultations de cas aux praticiens intéressés à apprendre à traiter le diabète et les troubles de l’alimentation. Par exemple, Internet est déjà largement utilisé dans de nombreux programmes de formation médicale continue.
Les progrès technologiques peuvent également être utilisés pour résoudre des problèmes de traitement spécifiques observés chez ces patients. Par exemple, le premier défi auquel la plupart des patients sont confrontés est la prise de poids associée au redémarrage de l’insuline. Les patients doivent apprendre à identifier l’œdème de l’insuline, ce qui peut les rendre gras, gonflés et inconfortables, en tant que rétention d’eau temporaire différente du développement du tissu adipeux. Des outils spéciaux conçus pour mesurer le poids lié à l’eau par rapport à la masse musculaire maigre par rapport à la masse grasse pourraient aider les patients à tolérer le gain de poids temporaire lié à l’œdème. De plus, les nouveaux analogues de l’insuline, comme Levemir® et Apidra®, montrent des signes d’amélioration du profil pondéral. Symlin® est associé à l’effet secondaire de la réduction de l’appétit et de la perte de poids. Des recherches sont nécessaires pour développer des analogues d’insuline supplémentaires qui ne favorisent pas la prise de poids. Au fur et à mesure que de nouveaux agents arrivent sur le marché et que de plus en plus de recherches sont effectuées pour comprendre leur impact, nous en apprendrons davantage sur la façon d’utiliser ces outils pour optimiser le traitement. L’appariement des patients avec des outils appropriés restera difficile car bon nombre des nouveaux agents ont le même potentiel d’utilisation abusive que les anciens analogues de l’insuline.
Les troubles de l’alimentation associés au diabète représentent certains des problèmes de patients les plus complexes à traiter, tant sur le plan médical que psychologique. Compte tenu de l’ampleur du problème chez les femmes diabétiques et des risques médicaux graves qui y sont associés, de nouvelles recherches cliniques et technologiques visant à améliorer les traitements sont essentielles pour la santé future de cette population à risque.