Estudios controlados recientes sugieren que las mujeres jóvenes con diabetes tipo 1 tienen 2,4 veces más riesgo de desarrollar un trastorno de la alimentación que las mujeres de la misma edad sin diabetes.1 La restricción de insulina (es decir, administrar dosis reducidas de insulina u omitir por completo las dosis necesarias) es un síntoma de trastorno alimentario exclusivo de la diabetes tipo 1, porque la glucosuria inducida intencionalmente causa pérdida de peso a medida que las calorías se derraman en la orina. Aunque no es un diagnóstico médico formal, la cobertura de este tema en la prensa popular utiliza el término «Diabulimia».»
Los datos del Ensayo de Complicaciones y Control de la Diabetes mostraron que el tratamiento intensivo con insulina de la diabetes podría prevenir complicaciones médicas, como retinopatía, neuropatía y nefropatía. Sin embargo, también mostró que el manejo intensivo de la insulina está asociado con el aumento de peso.2,3 Es posible que los objetivos actuales del manejo intensivo de la diabetes aumenten el riesgo de desarrollar un trastorno alimentario. Algunos investigadores argumentan que la atención a las porciones de alimentos (especialmente los carbohidratos), los azúcares en sangre, el peso y el ejercicio que comprende el tratamiento médico estándar recomendado para la diabetes tipo 1 es paralela al pensamiento rígido sobre la comida y la imagen corporal que es característico de las mujeres que tienen trastornos alimenticios pero no tienen diabetes.
Aparte de restringir la insulina para bajar de peso, las mujeres con trastornos de la alimentación y diabetes tipo 1 generalmente luchan con síntomas similares a los de las mujeres sin diabetes que tienen trastornos de la alimentación. Los síntomas principales del trastorno alimentario incluyen la búsqueda de un ideal corporal excesivamente delgado, patrones de alimentación caracterizados por restricción calórica y/o episodios de atracones, y el uso del peso y la forma corporal para determinar la autoestima. Los trastornos de la alimentación a menudo se superponen con los síntomas de depresión y ansiedad. La diabetes tipo 1 también puede aumentar el riesgo de depresión y ansiedad de una persona. Como tal, los médicos que trabajan con mujeres adolescentes y adultas con diabetes deben estar atentos a las indicaciones de estado de ánimo deprimido o ansioso, preocupaciones sobre el peso y la forma del cuerpo, patrones inusuales de ejercicio (a veces acompañados o seguidos de hipoglucemia frecuente) y planes de comidas inusualmente bajos en calorías. Las elevaciones inexplicables de los valores de hemoglobina A1c (HbA1c) y los problemas repetidos con la cetoacidosis diabética (CAD) deben plantear preocupaciones sobre el problema específico de la restricción de insulina.
Se han notificado restricciones de insulina intermitentes y generalizadas en mujeres con diabetes tipo 1. Sin embargo, este comportamiento no se limita a las mujeres que cumplen con los criterios de diagnóstico formales para los trastornos de la alimentación. Un estudio encontró que el 31% de las mujeres reportaron restricción intencional de insulina. Las tasas de restricción alcanzaron su punto máximo en la adolescencia tardía y la adultez temprana.4 Es posible que la restricción de insulina se convierta en un problema más importante en los adolescentes mayores, a medida que disminuye la supervisión de los padres de la administración de insulina, y luego continúa progresando a lo largo de la edad adulta temprana. Una vez establecido como un patrón de comportamiento de larga data, el problema de la restricción frecuente y habitual de insulina puede ser particularmente difícil de tratar. Por esta razón, la detección temprana y la intervención parecen ser importantes.
Los estudios muestran que la restricción recurrente de insulina pone a las mujeres en mayor riesgo de complicaciones médicas de la diabetes.5,6 Las mujeres que reportan este comportamiento también tienen HbA1c más alta, mayor riesgo de desarrollar infecciones, episodios más frecuentes de CAD y visitas más frecuentes a hospitales y salas de emergencias que las mujeres que no restringen la insulina. De hecho, un estudio de seguimiento de 11 años informa que la restricción de insulina transportó más de tres veces el riesgo de mortalidad después del control por edad, A1c e índice de masa corporal. La edad de muerte fue menor entre los limitadores de insulina, con una edad media de muerte de 45 años, en comparación con 58 años entre los que informaron un uso apropiado de insulina.7
Los comportamientos alimentarios desordenados a menudo se ocultan y se niegan. Los pacientes disminuyen su frecuencia de monitoreo de glucosa, «olvidan» llevar los registros de glucosa en sangre a las citas médicas y también encuentran formas de influir en los medidores de glucosa en sangre para que registren los niveles de azúcar en sangre dentro del rango. La tecnología de medidores más sofisticada, como una mayor capacidad de memoria y la carga descendente de datos, representan avances en el tratamiento que podrían ayudar con la detección temprana. La adopción más amplia de sensores continuos de glucosa puede convertirse en el próximo avance en esta área porque los sensores ofrecen a los pacientes y proveedores la capacidad de analizar patrones en las fluctuaciones diarias de glucosa en sangre. En este momento, sin embargo, no está claro cómo responderán los pacientes que restringen la insulina a este nuevo nivel de detalle en la monitorización de la glucosa. Algunos pacientes pueden usar esta nueva información disponible como motivación para mejorar sus niveles de glucosa en sangre, mientras que otros pueden encontrarlo abrumador y desconectarse aún más. Además, puede ser que el acceso a tal información detallada sobre los patrones de glucosa en sangre sea mal utilizado por las mujeres que intentan usar hiperglucemia para purgar calorías.
Se han realizado pocas investigaciones para determinar los mejores enfoques de tratamiento para el problema de la restricción de insulina. Sin embargo, los estándares basados en la evidencia para el tratamiento de los trastornos de la alimentación apoyan firmemente un enfoque de equipo multidisciplinario. Cuando está diseñado para tratar a un paciente con diabetes tipo 1 y un trastorno alimentario, dicho equipo debe incluir un diabetólogo, un educador en diabetes, un nutricionista con capacitación en el tratamiento de trastornos alimentarios y pacientes con diabetes, un psiquiatra para la evaluación y el tratamiento psicofarmacológicos y un profesional de la salud mental para proporcionar terapia individual.
Debido a la complejidad médica causada por estas dos afecciones, los pacientes con diabetes y trastornos de la alimentación requieren más seguimiento médico que los pacientes con diabetes sola. El tratamiento médico y psiquiátrico para pacientes hospitalizados puede ser necesario hasta que los pacientes estén lo suficientemente estables desde el punto de vista médico para participar en un tratamiento ambulatorio semanal. Pueden ser necesarias citas mensuales con el diabetólogo o el educador de enfermería, así como citas mensuales con un nutricionista. Las pruebas de laboratorio (especialmente HbA1c y electrolitos) y los controles de peso deben realizarse en cada una de las citas médicas y compartirse con los profesionales de salud mental que los tratan. Para proporcionar un tratamiento de la mejor calidad, es fundamental una comunicación abierta y frecuente entre los miembros del equipo. Las nuevas tecnologías destinadas a mejorar la precisión, la velocidad y la rentabilidad de los resultados de laboratorio en el punto de atención, y hacer que su uso esté ampliamente disponible en la práctica de rutina, proporcionarían un avance en el tratamiento.
Es posible que muchos pacientes no puedan acceder al tratamiento adecuado porque es difícil encontrar profesionales de la salud mental con experiencia en el tratamiento de la diabetes y el trastorno alimentario. El tratamiento futuro puede depender de Internet y otras tecnologías de conexión a distancia que permitirían a los pacientes un mayor acceso a consultas con equipos de tratamiento experimentados. Estas tecnologías también serían útiles para proporcionar capacitación especializada y consulta de casos a los profesionales interesados en aprender sobre el tratamiento de la diabetes y los trastornos de la alimentación. Por ejemplo, Internet ya se usa ampliamente en muchos programas de educación médica continua.
Los avances tecnológicos también se pueden utilizar para abordar problemas de tratamiento específicos observados en estos pacientes. Por ejemplo, el primer desafío al que se enfrenta la mayoría de los pacientes es el aumento de peso asociado con el reinicio de la insulina. Se debe enseñar a los pacientes a identificar el edema de insulina, que puede hacerlos sentir gordos, hinchados e incómodos, como retención temporal de líquidos que es diferente del desarrollo de tejido graso. Herramientas especiales diseñadas para medir el peso relacionado con el agua versus la masa muscular magra versus la masa grasa podrían ayudar a los pacientes a tolerar el aumento de peso temporal relacionado con el edema. Además, los análogos de insulina más nuevos, como Levemir® y Apidra®, muestran cierta evidencia de perfiles de peso mejorados. Symlin® está asociado con el efecto secundario de la reducción del apetito y la pérdida de peso. Se necesita investigación para desarrollar análogos de insulina adicionales que no promuevan el aumento de peso. A medida que los agentes más nuevos lleguen al mercado y se realicen más investigaciones para comprender su impacto, aprenderemos más sobre cómo usar estas herramientas para optimizar el tratamiento. Emparejar a los pacientes con las herramientas apropiadas seguirá siendo un desafío porque muchos de los agentes más nuevos tienen el mismo potencial de uso indebido que los análogos de insulina más antiguos.
Los trastornos de la alimentación junto con la diabetes representan algunos de los problemas más complejos de los pacientes para tratar, tanto médica como psicológicamente. Dada la magnitud del problema entre las mujeres con diabetes y los graves riesgos médicos asociados con él, la investigación clínica y tecnológica adicional destinada a mejorar los tratamientos es fundamental para la salud futura de esta población en riesgo.